آمبولی ریه انسداد ناگهانی در عروق ریه است علت آن معمولا یک لخته خون در پا به نام ترومبوز ورید عمقی است که این لخته می شکند و از طریق جریان خون به ریه ها سفر می کند. آمبولی ریه یک بیماری جدی است که می تواند سبب آسیب دائمی به ریه آسیب دیده، سطوح پایین اکسیژن در خون و آسیب به ارگان های دیگر بدن در اثر نرسیدن اکسیژن کافی به آن شود .
بیماران در معرض خطر
افرادی هستند که مدتهای طولانی بی حرکت بوده اند (مانند افرادی که به مدت زمان طولانی در یک وضعیت باقی می مانند یا افرادی که اندام هایشان آتل گیری شده است).
همچنین درکسانی که بیماری قلبی (بیماران مبتلا به HF)، جراحی اخیر، شکستگی استخوان های بلند (با بی حرکت سازی در گچ یا آتل)، تجمع خون در وریدها که در طول حاملگی رخ می دهد، سرطان، ترومبوز وریدهای عمقی (تشکیل لخته در وریدها، بیشتر در ساق پا) و استروژن درمانی (قرص جلوگیری از بارداری) ، و همچنین افرادی که سیگار می کشند افزایش می یابد
آمبولی ریه به صورت بالقوه تهدید کننده حیات است زیرا به میزان زیادی جریان خون ریه را کاهش می دهد.
ترومبو آمبولی ریوی مسئول ۵۰ هزار مرگ سالیانه در ایالات متحده است. در واقع از هر پنج مورد مرگ ناگهانی، یکی به وسیله آمبولی ریوی ایجاد می شود. تعداد زیادی از بیماران با آمبولی ریوی ،زنده باقی می مانند؛ تنها یکی از هر ده مورد آمبولی ریوی ثبت شده منجر به مرگ خواهد شد.
پاتوفیزیولوژی
آمبولی معمولاً به وسیله ی یک لخته خون ایجاد می شود، اما ممکن است به دنبال حباب هوا،ذره چربی که به دنبال شکستگی اتفاق می افتد، جسم خارجی(مانند قسمتی از کاتتر وریدی) یا مایع آمنیوتیک نیز رخ دهد.
آمبولی مانع جریان خون به ریه می شود. در نتیجه، بعضی مناطق ریه درون آلوئول های خود اکسیژن دارند ولی جریان خونی دریافت نمی کنند. این امر منجربه کاهش تبادل گاز و هیپوکسی خواهد شد، که شدت آن به اندازه ی آمبولی و تعداد آلوئولهای درگیر بستگی دارد.
مقدار زیادی خون از داخل ورید های اندام تحتانی عبور می کند. به هنگام استفاده طبیعی از پاهایمان، انقباضات عضلانی خون را درون سیستم وریدی به جلو میراند و دریچه های موجود در ورید های اندام تحتانی به این امر کمک می کند.
این عمل از جریان خون به سمت عقب به درون سیستم وریدی جلوگیری می کند. زمانی که عفونت، آسیب وریدی، یا هر وضعیت دیگری موجود باشد که منجربه جمع شدن خون در ورید های عمقی اندام تحتانی می شود، لخته تشکیل می شود. اگر قسمتی از لخته لانه گزینی کند، از داخل سمت راست قلب عبور کرده و در ساختمان عروقی ریه جاگیرمی شود.
ارزیابی
نشانه ها و علائم بیماری که دچار آمبولی ریوی شده است، بستگی به اندازه و محل انسداد دارد.
اگر لخته یک شریان بزرگ را ببندد، تبادل گاز به شدت مختل شده و علائم و نشانه های دیسترس تنفسی مشهود خواهند بود. در هر فردی که شروع ناگهانی یک دیس پنه ی غیر قابل توجیه و درد قفسه سینه ی چاقو مانند دارد (به طور تیپیک به یک ناحیه خاص در قفسه سینه محدود میشود) و همچنین علائم هیپوکسی را بروز می دهد ولی صداهای تنفسی وی طبیعی و حجم تنفس نیز کافی است، به آمبولی ریه شک کنید.
نکته : در موارد مشکوک به آمبولی ریوی، همواره اندام ها را معاینه کنید. در ۵۰ درصد موارد یافته ها دال بر ترومبوز وریدی عمیقی بارز خواهند بود.
نکته : در آمبولی ریوی، همانند تمام بیماری های تنفسی، اولویت نخست شما عبارت است از راه هوایی ، تنفس و گردش خون . به یاد داشته باشید که یک آمبولی بزرگ ریوی ممکن است منجربه ایست قلبی شود.
علل بروز بیماری
۱٫ بي‌تحركي به مدت طولاني
۲٫ سوختگي‌ها
۳٫ د‌رمان‌هاي شيميايي
۴٫ نارسايي احتقاني قلب
۵٫ سابقه لخته در وريد عمقي
۶٫ شكستگي‌هاي استخواني
۷٫ همولتيك (كم‌خوني ليزكنند‌ه)
۸٫ حاملگي
۹٫ د‌اروهاي استروژن (به مقدار زياد)
۱۰٫ ازد‌ياد چربي‌هاي خون
۱۱٫ چاقي
۱۲٫ سكته قلبي
۱۳٫ مصرف قرص‌هاي ضد‌بارد‌اري
۱۴٫ سنين بالا
۱۵٫ مصرف فنوتيازين
۱۶٫ گروههاي خوني A
علائم و نشانه ها
- شروع ناگهانی یک دیس پنه غیر قابل توجیه
- علائم سختی تنفس یا دیسترس تنفسی؛ تنفس سریع
- شروع ناگهانی یک درد تیز و خنجر مانند
- سرفه (ممکن است خون بالا بیاید)
- تاکی پنه
- تاکی کاردی
- سنکوپ (غش کردن)
- پوست سرد و مرطوب
- بی قراری، اضطراب، یا احساس نابودی
- کاهش فشار خون (علامت دیررس)
- سیانوز (ممکن است شدید باشد) (علامت دیررس)
- وریدهای گردنی متسع (علامت دیررس)
- تب
- SpO2 < 95%
تست های آزمایشگاهی :
- (CBC شمارش کامل خون)
- الکترولیت ها
- نیتروژن اوره خون
- کراتینین خون ( برای ارزیابی عملکرد کلیه)
- عکس قفسه سینه
- ECG
قفسه سینه اغلب در آمبولی ریه نرمال است EKG ممکن است معمولا طبیعی باشد ولی ممکن است یک ضربان قلب سریع، تاکی کاردی سینوسی ( ضربان قلب > 100 ضربه در دقیقه ) را نشان دهد. آزمایش خون D دایمر یکی از محصولات تجزیه لخته خون را اندازه گیری می کند اگر این تست نرمال باشد پس احتمال آمبولی ریه بسیار کم است. متاسفانه، این آزمون مخصوص لخته شدن خون در ریه نیست این می تواند به دلایل مختلف از جمله بارداری، آسیب، جراحی اخیر یا عفونت مثبت باشد اگر خطر بالقوه برای یک لخته خون بالا باشد D دایمر کمک کننده نیست.
درمان آمبولی ریه
بهترین درمان برای آمبولی ریوی پیشگیری است به حداقل رساندن خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی کلیدی در جلوگیری از یک بیماری بالقوه کشنده است.
افراد ناپایدار از نظر همودینامیک نیاز به بستری در بیمارستان دارند.
ضد انعقاد
اولین گام در درمان بیماران دارای آمبولی ریه ،ضد انعقاد است. وارفارین ( کومادین) داروی انتخابی ضد انعقاد است. بلافاصله پس از تشخیص آمبولی ریه این دارو مصرف می شود اما ممکن است هفته ها طول بکشد تا خون به صورت مناسب، رقیق شود
ضد انعقاد معمولا برای مدت حداقل شش ماه پیشنهاد می شود، اما هر بیمار باید رژیم درمانی منحصر به خود و آزمایش خون برای نظارت بر درمان با وارفارین به عنوان INR انجام دهد. این مقدار با مقدار نرمال استاندارد آزمایشگاه تعیین می شود. برای بیماران با آمبولی ریوی، دوز وارفارین تیتر خواهد شد. خون نیاز است تا ۲ تا ۳ برابر رقیق تر از مقدار طبیعی باشد. لذا نگه داشتن یک دفترچه یاداشت از دوز وارفارین، تاریخ آزمون و ارزش INR مهم است.
درمان با ترومبولیتیک
آمبولی ریه می تواند کشنده باشد به خصوص اگرهمراه با مقدار زیادی از لخته باشد هنگامی که بیمار بیهوش است و دارای فشار خون کم و یا تنفس ندارد داروی متلاشی کننده لخته مانند (TPA )فعال کننده پلاسمینوژن بافت ) ممکن است در نظر گرفته شود همچنین اغلب هنگامی که علائم فشار قلب راست وجود دارد در نظر گرفته می شود.
چگونه می توان از آمبولی ریه جلوگیری کرد؟
خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی را به حداقل برسانید آمبولی نمی تواند بدون DVT اولیه رخ دهد.
در بیمارستان، برای به حداقل رساندن پتانسیل تشکیل لخته در بیماران بی حرکت جوراب های فشرده سازی به طور معمول استفاده می شود. بیمارانی که جراحی شده اند از تخت خارج شده و راه بروند و از هپارین با دوز کم یا انوگزاپارین برای پیشگیری از DVT استفاده می شود.
برای کسانی که سفر می کنند توصیه می شود که هر دو ساعت در طول سفر طولانی راه بروند.
جوراب های فشرده سازی ممکن است در جلوگیری از تشکیل آینده ترومبوز ورید عمقی در بیماران با سابقه قبلی از لخته موثر باشد.
مراقبت اورژانس
در طی ارزیابی اولیه، راه هوایی را باز کرده و شروع به ونتیلاسیون با فشار مثبت کنید. از بیمار رگ بگیرد و با سرعتی معادل «باز نگه داشتن رگ» رینگرلاکتات یا نرمال سالین تجویز کنید. این نکته مهم است که تجویز اکسیژن را در مراحل اولیه آغاز کنید و دائماً بیمار را از جهت علائم ایست تنفسی چک کنید. بلافاصله بیمار را منتقل کنید.
درمان های پرستاری شامل اکسیژن درمانی ، کاهش خطر آمبولی ، پیشگیری از تشکیل لخته ، بررسی احتمال وقوع آمبولی ریه، کنترل درمان ترومبولیتیک، درمان درد، تسکین اضطراب و کنترل عوارض می باشد.
بیمار مانیتورینگ شده و از نظر علائم هیپوکسی و بروز مشکلات تنفسی بررسی شود.
استفاده از پالس اکسیمتری ، بررسی علائم حیاتی و اندازگیری میزان گازهای خون شریانی ضروری است . جهت تسهیل تنفس ، سر تخت را بالا برده و اکسیژن طبق دستور پزشک به کار گرفته می شود .
برای همه بیماران ، تمرینات تنفس عمیق و اسپیرومتری تشویقی جهت پیشگیری از آتلکتازی و بهبود تهویه لازم است. نبولایزر درمانی با دق و درناژ وضعیتی ممکن است برای خروج ترشحات لازم باشد.
مانیتورینگ قلبی بیمار بدلیل خطر ایجاد نارسایی قلب راست لازم است.
از آنجایی که علت عمده ایجاد آمبولی ریه ترومبوز در پاها است ، پاها با احتیاط بالا برده شود و از فلکسیون هیپ اجتناب شود . فلکسیون جریان خون را کاهش می دهد و خطر ترومبوز جدید را افزایش می دهد . برای پیشگیری از رکورد خون وریدی در بیمارانی که در حال استراحت هستند ، راه رفتن و ورزشهای فعال و انفعالی پا را مورد تشویش قرار می دهد . پرستار به بیمار آموزش می دهد که پاها را بوسیله ورزش های تلمبه ای حرکت دهد . با این تمرینات به جریان خون وریدی کمک می کنند . در هنگام نشستن در لبه تخت پاها نباید آویزان شوند
پرستار مسئول کنترل درمان ترومبولتیک و درمان ضد انعقادی است. درحین انفوزیون ترومبولتیک بیمار در بستر استراحت می کند . علائم حیاتی کنترل می شود و پروسیجر های تهاجمی محدود می گردند . ظهور عوارضی مثل خون در ادرار ، مدفوع و خونریزی از لثه ها یا دندانها ، خون مردگی زیر جلدی یا درد پهلوها بررسی وگزارش شوند .
در هنگام مراقبت از بیماری که قبلاَ آمبولی ریه داشته ، پرستار باید در مورد عوارض احتمالی همچون شوک کاردیوژنیک یا نارسایی طرف راست قلب ثانویه به اثرات آمبولی ریه بر سیستم قلبی ، ریوی هوشیار باشد.
منبع : کافه پزشکی
